Beberapa hal yang perlu dikaji oleh perawat dalam hubungannya dengan pemenuhan kebutuhan sensory, persepsi antara lain:
1. Catatan keperawatan yang
mengkaji fungsi persepsi sensori aktual, adanya deficit dan masalah yang
potensial
2. Status mental
Evaluasi kritis terkait proses
sensori prespectual, biasanya termasuk data tingkat kesadaran, orientasi,
memori.
3. Pemeriksaan fisik:
- Ketajaman penglihatan, dengan
mengunakan kartu Snellen, atau membaca
- Ketajaman pendengaran dengan
mengobservasi percakapan yang dilakukan dengan klien, tes Weber, Rhine
- Ketajaman terhadap bau-bauan
dengan aroma yang spesifik
- Ketajaman pengecap
- Rangsang taktil
4. Lingkungan klien
5. Jaringan sosial yang dimiliki
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Beberapa diagnosa keperawatan
yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguaN pemenuhan kebutuhan sensory,
persepsi dan kognitif antara lain :
1. Gangguan persepsi sensori
(spesifik: visual, auditori, kinestetik, gustatori, taktil dan olfaktori)
2. Gangguan ingatan
3. Kerusakan memori
4. Gangguan proses pikir
5. Risiko jatuh
III. PENATALAKSANAAN
KEPERAWATAN
1.
Gangguan persepsi sensori (spesifik: visual, auditori, kinestetik, gustatori,
taktil dan olfaktori)
Definisi karakteristik :
ü Konsentrasi rendah
ü Distorsi
auditori
ü Perubahan respon terhadap stimulus
ü Irritabilitas
ü Disorientasi waktu, tempat dan orang
ü Perubahan dalam kemampuan memecahkan masalah
ü Perubahan pola perilaku
ü Gangguan pola komunikasi
ü Halusinasi
ü Distorsi visual
NOC: Klien dapat :
ü Mempertahankan
fungsi optimal indera
ü Membangun lingkungan
yang aman
ü Berkomunikasi
efektif
ü Mencapai perawatan
diri
NIC:
a.
Mempertahankan fungsi optimal indera
ü Penglihatan:
- Simpan kacamata dan
kontak lensa bersih dan berfungsi
- Gunakan alat bantu
tambahan
- Tulis label obat dengan huruf
besar
- Ajarkan klien
denagn pamflet tulisan besar dan kontras
ü Pendengaran:
- Lakukan tes pendengaran
- Irigasi telinga
- Modifikasi lingkungan
- Saat berkomunikasi
matikan televisi atau tape
ü Perasa
- Lakukan oral hygiene
- Makanan berasa dan
tekstur berbeda-beda
ü Sentuhan
- Terapi sentuhan:
menyisir rambut, back rub, menyentuh lengan atau bahu
- Reposisi
- Tekanan lembut bila
sensasi berkurang
- Linen bersih
ü Pembau
- Stimulasi bau
menyenangkan
- Membaui makanan sebelum
makan
- Lingkungan bersih
b. Membangun lingkungan yang
aman
ü Kehilangan
penglihatan:
- Ambulasi
- Jangan tinggalkan klien
sendiri di tempat asing
- Sediakan bel
- Objek penting letakkan
dekat klien
- Pasang side rail
- Pindahkan barang berbahaya
ü Kehilangan
pendengaran:
- Ajarkan klien
menggunakan penglihatan untuk menemukan bahaya
- Kunjungi klien secara
teratur
ü Gangguan bicara:
- Perlu alternatif
komunikasi
- Sediakan bel panggil
c. Berkomunikasi efektif
ü Dengarkan klien
ü Jangan berteriak
ü Gunakan
pertanyaan pendek, mudah dan bahasa tubuh
ü Beri klien
waktu untuk memahami
ü Jangan menekan
atau memaksa
ü Gunakan alat bantu
untuk memperjelas
ü Berhadapan dengan
klien
d. Mencapai perawatan diri
ü Jelaskan letak susunan makanan
yang disajikan
ü Bantu klien dengan gangguan
penglihatan ke kamar mandi
ü Beri kesempatan klien
melakukan ADL sendiri
2. Gangguan ingatan
Definisi karakteristik :
ü Ketidakmampuan
untuk mengingat informasi yang factual
ü Ketidakmampuan
untuk mengingat kejadian yang telah lalu
ü Ketidakmampuan
untuk mempelajari keterampilan atau informasi yang baru
ü Melupakan
kegiatan yang seharusnya dilakukan
NOC: Ingatan, dengan
kriteria hasil klien mampu:
ü Mengingat kembali informasi
yang sekarang dengan benar
ü Mengingat kembali informasi
yang baru saja diterima dengan benar
ü Mengingat kembali informasi
yang sudah lama dengan benar
NIC:
ü Ingat kembali bersama pasien
pengalaman yang telah lalu
ü Sediakan waktu untuk
berkonsentrasi
ü Sediakan kesempatan untuk
mengingat kejadian yang baru saja terjadi
ü Monitor tingkah laku pasien
3.
Kerusakan memori
Definisi :
Ketidakmampuan untuk mengingat kembali
informasi atau perilaku
Batasan karakteristik :
ü Tidak mampu mengingat informasi factual
ü Tidak mampu mengingat kejadian yang baru saja
terjadi atau masa lampau
ü Tidak mampu belajar atau
menyimpan ketermapilan atau informasi baru
ü Tidak mampu untuk
menentukan perilaku yang sudah dilaksanakan
ü Meleporkan atau
menunjukkan pengalaman lupa
ü Tidak mampu menampilkan
keterampilan yang pernah dipelajari
ü Lupa dalam menampilkan
perilaku pada jadwal yang telah dilakukan
Faktor yang berhubungan
ü Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
ü Gangguan neurologis
ü Lingkungan yang mengganggu
ü Anemia
ü Hipoksia kronis/akut
ü Penurunan curah jantung
NOC :
Memory
Kriteria Hasil :
ü Dapat merecall informasi lama secara
akurat
ü Dapat merecall informasi yang baru
saja terjadi secara akurat
NIC : Memory training
ü Mengidentifikasi dengan pasien dan
kelurga masalah memori
ü Menstimulasi memori dengan mengulang
pikiran pasien terakhir
ü Implementasi tehnik memori yang sesuai
ü Menyediakan latihan orientasi
ü Menyediaan kesempatan berkonsetrasi
ü Monitor perilaku pasien saat latihan
4. Gangguan
proses pikir
Definisi karakteristik :
ü Dissonansi kognitif
ü Deficit memori / masalah
ü Ketidakakuratan
menginterpretasikan lingkungan
ü Egosentris
ü Berfikir tidak
berdasarkan realita
NOC: Kemampuan kognitif,
dengan kriteria hasil klien mampu:
ü Berkomunikasi dengan lancar
sesuai umur dan kemampuan
ü Memiliki perhatian yang penuh
ü Berkonsentrasi
ü Memiliki orientasi
ü Membuat keputusan yang tepat
NIC:
ü Beri kesempatan kepada klien
untuk menyampaikan pendapatnya.
ü Beri kesempatan kepada klien
untuk memusatkan perhatian
ü Jangan beri klien informasi
yang berlebihan dalam satu waktu
ü Orientasikan lingkungan
sekitar klien
5. Risiko
jatuh
NOC :
Klien dapat menunjukkan
perilaku yang aman untuk mencegah jatuh dengan indikator :
ü Menggunakan alat bantu
dengan benar
ü Menempatkan penghalang
untuk mencegah jatuh
ü Menggunakan prosedur
berpindah yang ama
ü Menggunakan restrain
jika diperlukan
NIC : Pencegahan jatuh
Aktivitas :
ü Identifikasi
keterbatasan fisik dan kognitif pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
ü Identifikasi
karakteristik lingkungan yang meningkatkan potensi jatuh
ü Sediakan alat bantu
seperti walker
ü Ajarkan pasien
meminimalkan injuri ketika jatuh
ü Gunakan restrain fisik
untuk membatasi pergerakan yang dapat membahayakan klien
ü Gunakan side rail pada
bagian kiri dan kanan untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
ü Sediakan pencahayaan
yang adekuat untuk meningkatkan penglihatan
DAFTAR PUSTAKA.
Ellis, Janice, Elizabeth A.
Noulis. 1994. Nursing Human Need Approach 5th Edition.
Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
DeLaune S.C., Patricia K.L.
2002. Fundamental of Nursing:Standarts and Practice. USA: Delmar
Kozier & Erb’s. 2008.
Fundamental of Nursing,Concept, Process, and Practice. Pearson: Prentice Hall:
New
Jersey.
LeMone, Priscilla, Karen M.
Burke. 1996. Medical-Surgical Nursing: Critical Thinking in Client Care.
Canada: Addison-Wesley Nursing.
North American Nursing Diagnosis
Association. 2001. Nursing Diagnoses : Definition & Classification
2007-2008. Philadelphia.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar